Hablar de salud, y todas las cosas que la construyen y la impactan, ha sido una constante en este segundo viaje a Tesalónica, del que regresamos hace un mes. Nuestro contacto con el sistema sanitario griego ha sido más cercano, y sentimos la necesidad de compartir lo que hemos podido experimentar y aprender. Cuando hablamos de sistema sanitario en Grecia, nos toca desprendernos de lugares comunes. Está el más obvio, el de la Troika, ese que dice que, por su carácter de sistema público funcionando en un país del sur de Europa, es intrínsecamente ineficiente. Pero está también el que señala la caída del sistema sanitario a causa de los recortes de la Troika, sin contarnos mucho de cómo era ese sistema antes de 2008.
Intentar entender cómo pueden acceder las personas al sistema público de salud y cómo pueden permanecer en él para recibir los tratamientos y cuidados que necesitan es también averiguar cómo funcionan juntos lo de antes y lo de ahora. Para hacernos una idea de todo ello, hablamos en Tesalónica con varias personas que trabajan en el sistema público y privado de salud y que, a su vez, participan en la Social Clinic of Solidarity (KIA en sus siglas en griego), así como con personas que esperan, tras el cierre de fronteras, en campos militares o en pisos en la ciudad, con las que fuimos a hospitales y centros sanitarios. Esperamos que este texto, además de servir para conocer un poco más sobre el sistema sanitario griego, sea de utilidad para los lectores que han de vérselas con los múltiples obstáculos de acceso a los centros sanitarios cada día.
Marta Pérez, Irene Rodríguez y Cristina Hernández

“Mirad, el mayor problema es que la gente no puede acceder al sistema. Está montado de una forma que expulsa a la gente. Antes [de las medidas de la Troika], era un sistema que aprovechaba muy mal los recursos, se perdía mucho tiempo y suponía un alto coste en salud. Pero al menos la gente encontraba la manera de acceder. Ahora, no pueden llegar hasta el médico que necesitan”, nos comentaba Basilis, médico en uno de los grandes hospitales de Tesalónica y participante en la KIA.

No llegan al médico porque no hay un punto común de entrada al sistema. Como nos explicaba un grupo de sanitarios con los que charlamos, el sistema no nació, ni ha incorporado, una coordinación entre niveles de asistencia, entre los hospitales y los poquísimos centros de salud y médicos de familia que hay. Así, desde sus inicios en 1983, las derivaciones para una prueba o para ver a un especialista se hacen enviando a la gente a urgencias o llamando por teléfono a un amigo. Todos los profesionales cuentan con una red de contactos propios a quienes poder derivar a sus pacientes. En caso de que no se cuente con un contacto personal, será el usuario el que tenga que buscarse la vida para conseguir la cita que necesita, y después intentará volver a ver al médico para enseñarle los resultados. A diferencia de España, en Grecia no hay un vínculo claro entre centros sanitarios y territorio: la gente no tiene un centro sanitario de referencia sino que acude al que cree que será mejor o al que toca para las urgencias, pues cada día hay un hospital de guardia al que corresponde ir.

¡Bienvenidas a Grecia!

“¡Welcome to Greece!” fue la respuesta de Basilis a nuestras caras de sorpresa ante sus explicaciones sobre el funcionamiento de la sanidad. Las mismas palabras que había usado Karrar, un amigo refugiado, esa misma mañana, mientras le acompañábamos de ventanilla en ventanilla en su intento de conseguir que le hicieran la radiografía para la que le habían citado. Llevaba varios meses yendo de un médico a otro, de una ONG a otra, sabiendo que necesitaba esta prueba porque varios profesionales se lo decían, pero ninguno se aseguraba de que consiguiese la cita para ello.

Este “bienvenidas a Grecia” bien podría sacar a relucir el tópico de que el sistema sanitario es un caos porque en el país reina el caos y la desorganización, antes y después de 2008. El tópico funciona tanto para justificar la intervención de la Troika como la de otros actores cuya intención es ayudar: recibir donaciones de medicamentos caducados, o sentir que te hablan “como si aquí, en Tesalónica, la gente estuviera muriendo por las calles”, son dos de las experiencias que otra compañera de la KIA, Frosso, nos relataba para explicarnos qué entendía ella por “mirada colonizadora”, más allá de las imposiciones económicas de la UE.

Pero no olvidemos que quien nos daba la bienvenida de ese irónico modo era Basilis, un médico que insiste en que, tal como está montado el sistema, se utiliza una enorme cantidad de tiempo y recursos que finalmente no sirve para que la persona reciba el tratamiento que necesita. Por eso él, en su trabajo cotidiano, intenta revertir todo lo posible esta dinámica. Uno de los obstáculos más importantes que se encuentra desde 2008 son los efectos de los recortes brutales de la Troika, que han ahondado en este gasto ineficiente de recursos y, además, expulsan a cada vez más gente del sistema.

La Troika y el sálvese quien pueda

Si antes, para muchas personas, el camino dentro del sistema sanitario griego era complicado, ahora es aún más difícil. Desde 2008, las medidas impuestas por la Troika supusieron una reducción del gasto estatal en medicinas (de 4,37 billones en 2010 a 2,88 en 2012 y 2 en 2014), repagos (5 euros por cada consulta médica), y un aumento del pago por medicamentos mientras que algunos no se encuentran porque, a causa de los retrasos en los pagos que reciben del Estado, las farmacias no los compran. También se recortó el presupuesto de los hospitales (26% menos entre 2009 y 2011) y de los recursos para salud mental (20% menos entre 2010 y 2011, y 55% menos entre 2011 y 2012) hasta tal punto que las listas de espera para según qué especialidades pueden alcanzar el año y medio para una primera cita(1). La disolución de un incipiente sistema de Atención Primaria en 2014, los cierres de hospitales y los despidos o la pasada a la reserva de profesionales sanitarios, todos ellos acometidos para cumplir con el segundo memorándum, contribuyeron a cercenar cualquier posibilidad de continuar desarrollando un sistema público que va pasando el testigo al sector privado en crecimiento (un 12,5% más de pólizas firmadas de 2014 a 2015).

Entrada a Urgencias del hospital Papageorgiou de Tesalónica. Autora: Marta Pérez.

Entrada a Urgencias del hospital Papageorgiou de Tesalónica. Autora: Shirin.

“Es un sistema en el que la gente tiene que encontrar el camino hacia lo que necesita, porque el sistema no se lo va a facilitar”, explicaba Basilis. De esta forma, la responsabilidad de asegurar citas y seguimientos recae en el empeño de la persona en conseguirlas. Este hecho, que podría verse como algo que fomenta la autonomía de las personas, en la práctica ahonda en las desigualdades sociales existentes: dependiendo del conocimiento que se tenga del sistema, de los contactos, de las posibilidades para presionar y conseguir citas, se recibirá una atención u otra(2). Para algunos grupos de personas, como las que esperan en Grecia tras el cierre de fronteras, este ejercicio se torna casi imposible.

Exclusiones persistentes

Las medidas del segundo memorándum de la Troika vinieron acompañadas de una ley de exclusión sanitaria: más de un tercio de la población griega quedaba excluida del sistema sanitario, incluyendo todas las personas que llevaban más de un año sin empleo y las personas que sí tuvieran empleo pero no podían permitirse el pago del seguro social del estado, así como todas las personas sin papeles. Este fue el momento en el que se creó, como una institución autónoma y organizada por fuera del Estado, la KIA que, operando como un centro de salud y como una farmacia, y con conexiones con especialidades en el sistema público y el privado, es capaz de asegurar la calidad y la continuidad en los tratamientos.

Desde 2015, el gobierno de Syriza ha tomado algunas medidas con respecto al sistema sanitario. En Abril de 2015, Tsipras anunció la contratación de 4.500 personas en la sanidad pública y la supresión del repago de cinco euros por consulta. Además, desde el pasado verano (2016), varios grupos de personas vuelven a tener reconocido el derecho a la salud, en virtud de una instrucción del gobierno griego. Sin embargo, en nuestra charla con el grupo de profesionales sanitarios, estos nos explicaban que no se ha implementado ninguna medida que permita que el derecho se pueda ejercer: sigue habiendo las mismas dificultades para costearse el tratamiento farmacológico, y los mismos obstáculos para acceder a profesionales y pruebas necesarias. En palabras de Basilis: “Desde este verano, la exclusión ya no tiene voz, no se ve, no se nombra, pero es la misma que había antes de esta instrucción. Dicen que han devuelto el derecho, pero no han hecho nada para que eso se materialice, y la exclusión sigue siendo la misma que antes”. Además, esta ley no se hace cargo de la salud de las personas que, por no poder pedir asilo o no conseguir lo necesario para documentarse, se encuentran sin papeles en Grecia.

Perdidas en el sistema

Esta norma del verano lo que sí reconoce es el derecho de acceso al sistema sanitario público de las personas en proceso de asilo. Pero la gente que espera en Grecia se pierde constantemente en el sistema. ¿Cómo? La mayoría no cuenta con el número de la seguridad social que permite pedir citas, así que sólo pueden acceder por urgencias. Una vez allí, la comunicación con el personal sanitario suele ser muy precaria, dado que no hay traductores en los centros sanitarios. La mayoría de las veces el paciente viene acompañado por alguien que habla algo de inglés, si bien la confianza y el vínculo que se pueda tener con esa persona condicionan mucho lo que se vaya a hablar en la consulta. Una vez recibida la atención, el 100% de la medicación corre a cargo de la persona refugiada, porque no se pueden emitir recetas para quienes no tienen un número de la seguridad social. Dado que no pueden pedir citas, no pueden tener ningún tipo de seguimiento, y si necesitan algo más tendrán que volver a acudir a urgencias. En algunas ocasiones, en urgencias facilitan un teléfono para pedir la cita con el especialista, pero como nos comentó Karrar por experiencias pasadas, y nos confirmaron los compañeros sanitarios, es imposible conseguir esta cita si no hablas griego.

Para las personas que esperan en los campos militares, están las ONGs sanitarias. Cada consultorio funciona con el protocolo de la ONG que lo gestiona, y en general tienen capacidad limitada para resolver los problemas de salud de la gente: no dispensan algunas medicinas, no esta claro cuándo cubren o no el transporte a los hospitales en la ciudad, y necesitan derivar al sistema público para realizar cualquier tipo de prueba diagnóstica o consultar con especialistas. El desconocimiento del sistema sanitario griego, y la propia forma de funcionar del mismo hacen que, como le pasó a Shirin con su hijo Hammudi, la espera para tener una fecha para una cita urgente con un especialista sea de seis meses. “Derivan poco, tarde y mal”, nos explicaban compañeros de la Solidarity Clinic, que añadían que, en numerosas ocasiones, las ONG terminan siendo, lo quieran o no, un muro de contención para que las refugiadas no lleguen al sistema público.

Otra limitación a la que se enfrenta la gestión de la salud a través de las ONGs es que todos los documentos sanitarios que una persona solicitante de asilo puede necesitar han de ser emitidos por el sistema público griego. No vale con los papeles que hacen las ONGs: las personas se angustian y buscan vías para conseguir papeles oficiales mientras que en un sistema siempre al borde del colapso, esta tarea puede resultar molesta para los profesionales.

Por último, la enorme rotación de profesionales que existe en la mayoría de ONGs no ayuda, ni a generar cauces de coordinación estables ni a hacer un seguimiento adecuado de los pacientes en el campo. En el campo de Sindos Frakapor, Mohamed nos comentaba que no confiaba mucho en los médicos del campo, mientras nos enseñaba la historia clínica de su bebé de ocho meses: un cuaderno azul de rayas donde cada semana un médico diferente hacía sus anotaciones.

Otras prácticas son posibles

Muy distintas a las de los campos son las historias clínicas que se hacen en la Worker’s Clinic de la fábrica ocupada Biome, a las afueras de Tesalónica. Allí, la historia la discuten y fabrican de forma conjunta el trabajador, los profesionales y, cuando la situación lo requiere, también la familia. Esta construcción colectiva de la historia clínica es uno de los aspectos en los que más nos insistió Makis, uno de los trabajadores de la fábrica y participante de la clínica en una cena que compartimos con Dimitra, una amiga tanto de la KIA como de esta clínica de trabajadores, dos instituciones sociales con fuertes lazos en cuanto a sus formas de hacer salud.

Pintada en Biome

Pintada en Biome. Autora: Marta Pérez.

Dimitra nos explicaba que la KIA comenzó como estructura autónoma que quería hacerse cargo de la salud de las personas excluidas. Aunque esto es lo que continúan haciendo (Karrar consiguió su cita para sus pruebas a través de la KIA), con el tiempo fueron descubriendo que no solo se trataba de cuidar lo que el sistema público había dejado abandonado, sino también de construir instituciones sociales de salud que cuidaran de otra manera: más horizontal, más implicada en la vida de las personas, más holística y, también, más eficiente. Así es como surgió la idea de poner en marcha la Worker´s Clinic con los trabajadores de Biome.

Balancear esta apuesta por la experimentación con el trabajo que se hace para cubrir las necesidades de salud de la gente es un ejercicio siempre difícil, en el que lo urgente se enreda constantemente con lo importante. En la KIA, este trabajo se complica dada la situación del sistema sanitario público griego, así como la inmensidad de las necesidades en salud de las miles de personas que, a unos kilómetros de la ciudad, esperan en campos militares desde junio.

El debate acerca de cómo abordar estas necesidades sin realizar el trabajo de las ONGs y sin ser instrumentalizadas por el gobierno está muy presente, y abre un abanico de interrogantes: desde cómo hacer un abordaje colectivo de la salud, que no se limite a resolver casos graves aislados, hasta cómo sostener los vínculos campos-ciudad, y no convertirse en un recurso asistencial más.

En la práctica cotidiana de la clínica, a las agendas repletas y las sesiones maratonianas (un dentista que trabaja desde las cuatro de la tarde hasta casi las diez de la noche en la clínica, después de su trabajo pagado en otro lugar), se suma la urgencia y la angustia de las personas que acuden a la clínica dependiendo de un transporte que les pueda devolver al campo, y la dificultad de hacer otra salud cuando las condiciones de vida son las de los campos militares(3).

Las medidas de austeridad han ahondado los vacíos que ya existían en el sistema sanitario griego, han creado nuevos, han propiciado el crecimiento del sector privado y se han cobrado un elevado coste en la salud de la gente. En esos vacíos es, a su vez, donde se ha dado la posibilidad de construir otra cosa, imaginando e inventando una nueva forma de hacer salud, entre la urgencia constante y la búsqueda de emancipación, entre la horizontalidad y la disposición de los saberes profesionales para el común de la gente.

Noviembre en Tesalónica (crónicas desde un limbo europeo I)

Cuando un techo no lo es todo (crónicas desde un limbo europeo, II)

Ser o no ser, ¿esa es la cuestión? Sobre las ONGs y la política de fronteras (crónicas desde un limbo europeo, III)

Aquí pueden leerse las “crónicas antiheroicas griegas” que escribieron Marta Pérez e Irene Rodríguez en junio

NOTAS

1 Alexander Kentikelenis, Marina Karanikolos, Aaron Reeves, Martin McKee, David Stuckler, “Greece’s health crisis: from austerity to denialism”, Lancet 2014; 383: 748–53.

2 Varios profesionales del sistema sanitario nos comentaron que los pagos en los hospitales para situarse más arriba en la lista de espera u obtener una cita urgente eran una dinámica del sistema que se ha reducido desde 2008 “porque la gente ya no tiene dinero para pagar eso”. Un artículo que aborda estos “pagos informales” dentro de una descripción general del sistema sanitario griego es Siantou V, Athanasakis K, Kyriopoulos J., “The Greek Healthcare System”, World Hosp Health Serv. 2009;45(1):32-4.

3 La KIA ha creado un grupo para visitar y trabajar con las gentes que esperan en los campos militares y ha hecho su primera visita colectiva a uno de ellos, Cordelia Softex, además de hacer público un informe que, de momento, solo está disponible en griego: http://www.kiathess.gr/gr/yliko/arthra/260-prosfugiko-episkepsi-softex